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供卵试管婴儿中多胎妊娠的危害、处理和预防

admin 2个月前 43 0

供卵试管婴儿中出现多胎妊娠的现象十分常见,一方面源于优质胚胎的获得,一方面是因为在成功率与多胎率面前,很多人都选择将优先级设置为成功率,今天讲供卵试管婴儿中多胎妊娠的危害、处理和预防。


人类的妊娠一般是单胎妊娠,多胎妊娠是人类妊娠中的一种特殊现象。多胎妊娠(multiple pregnancy)是指一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿。自然多胎妊娠的发生率极低,可能与种族、遗传因素、代妈条件,产次、季节、营养、血清促性腺激素水平及应用避孕药史等因素有关,然而对于供卵试管婴儿来说,多胎妊娠率则十分的高。


近20年来,随着促排卵药物及辅助生殖技术的广泛应用,多胎发生率明显增加,1995年De Mouzon和Lancaster的关于体外受精胚胎移植的全球协作报告显示接受IVF-ET治疗妊娠的病例中双胎发生率为24.7%,三胎为14.1%,四胎为0.2%。多胎不仅给家庭和社会造成负担,且产科并发症多,围生儿患病率及病死率也较单胎妊娠多,给母婴健康带来极大的危害。


首先我们做供卵试管婴儿之前就要明白一点,既然我们选择了供卵试管婴儿,就是选择了辅助生殖技术,而辅助生殖技术的的目标是有一个健康的孩子出生,那么多胎妊娠必须被看作是供卵试管婴儿的一个严重并发症,要采取相关措施,预防和降低供卵试管婴儿中多胎妊娠的发生。

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(一)供卵试管婴儿中多胎妊娠的危害


1.做供卵试管婴儿如果出现多胎妊娠,如果是配合使用代孕技术的话,对代妈的影响是非常大的。多胎妊娠的代妈更容易发生流产、早产、妊娠期高血压疾病、产前子痫、妊娠期糖尿病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎位异常,产时宫缩乏力、产后出血和产褥感染等,以及由于多胎妊娠高剖宫产率带来的子宫内膜炎、子宫内膜异位症等疾病的发病率亦增加。


2.供卵试管婴儿多胎妊娠对围生儿的影响也是非常大的,多胎妊娠胎儿及新生儿可发生胎儿生长受限、早产、胎位异常、双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTs)、脐带脱垂、胎头交锁及胎头碰撞、低体重、胎儿畸形、脑瘫及中枢神经系统发育异常,且双胎围生儿死亡率是单胎的4倍,三胎是单胎的6倍。之前有报道,在32周前,单胎、双胎及三胎妊娠的早产率分别为1.2%、10.0%及30.9%,而供卵试管婴儿如果出现双胎妊娠的话,在37周前分娩的机率达到50%。另有资料显示,单胎妊娠的孕龄为39周,随着胎数增加,孕龄明显降低,双胎为35周,3胎为32周,4胎为29周。早产可导致极低体重儿,三胎儿平均出生体重只有单胎儿的一半,极低体重儿可致新生儿死亡率增高《胎儿出生体重多少最好》。因此,多胎妊娠可以引起胎儿和新生儿的疾病发病率和死亡率增加。


供卵试管婴儿中多胎妊娠的危害


(二)多胎妊娠的处理


供卵试管婴儿的技术根基来自于辅助生殖技术。资料显示,辅助生育技术中围生儿病死率:单胎妊娠为0.7%~2.3%,三胎妊娠为7%~14%,四胎妊娠为10%~17%。所以及时诊断并处理供卵试管婴儿中出现的多胎妊娠,可显著改善供卵医院产科的结局。


供卵试管婴儿多胎妊娠的处理


关于供卵试管婴儿的多胎妊娠早孕期处理是这样的。首先,应严格执行辅助生殖技术后的追踪复查制度,在做供卵试管婴儿移植后的35天进行一次细致的超声检查,以尽早确诊本例供卵试管婴儿有否出现多胎妊娠,及时采取必要的干预或监护措施。其次,供卵试管婴儿一旦发生多胎妊娠后,选择性减胎术《供卵试管婴儿中的减胎术》可作为一种补救的措施,尤其对于那些超过3胎的妊娠,意义特别重大。同时也要积极治疗代妈的妊娠剧吐、预防流产。孕中期则需加强产前诊断与胎儿畸形的筛査,并防治母体并发症。到孕晩期主要预防早产,密切监测胎儿宫内安危情况。具体的围生期处理及分娩方式的选择和自然受孕的多胎妊娠相似。但Lambalk等对480位通过供卵试管婴儿技术妊娠的双胎与自然妊娠双胎妇女的妊娠结局进行了分析,发现前者有更高的早产率《早产儿出生率呈现爆发式增长:产妇年龄越大,早产几率越高》、低体重儿发生率、及更低的Apgar评分。供卵试管婴儿围生儿死亡率及29周内的的早产率更高。由此可见供卵试管婴儿的多胎妊娠的妇女,整个孕期监护更应该受到重视,在确定供卵试管婴儿患者出现多胎妊娠后,告知多胎妊娠的母儿可能存在的危险性,对其进行有关多胎妊娠孕期保健知识的宣教,并交给有经验的产科医师重点管理是非常有必要的。


(三)多胎妊娠的预防


供卵医院要求,严格掌握促排卵药物的应用指征,控制诱导排卵和超促排卵时促性腺激素使用剂量为了避免多胎妊娠的发生,从事供卵试管婴儿的医务人员应采取积极主动的措施,熟悉并谨慎使用超排卵技术,严格掌握促排卵药物应用的指征,降低对于捐卵者诱导排卵和超促排卵时促性腺激素治疗剂量,尤其是起步剂量,在同一周期内一般应控制1~2个主导卵泡发育、排卵,当有3个以上的成熟卵泡,如条件允许则更改为IVF治疗或者取消周期。此外,在供卵试管婴儿流程中还应杜绝使用非医疗指征特别是以多胎妊娠为目的的超排卵技术。


供卵试管婴儿多胎妊娠的预防


1.控制移植胚胎数目


在供卵试管婴儿技术中,移植胚胎数是影响供卵试管婴儿妊娠结局的重要因素,但研究提示,当移植胚胎数达到3个或以上时,妊娠率将不随着移植胚胎数的增加而增加,趋向平稳状态,多胎率却可以持续增加。而且在大部分地区,双胚胎移植并没有降低供卵试管婴儿的活产率,所以不要盲目的通过增加移植胚胎数来提高妊娠率。


为了限制供卵试管婴儿移植胚胎数而降低多胎妊娠率,英国、德国、澳大利亚、意大利及新加坡等众多国家相继出台相关法律法规,规定移植不得超过3个胚胎。我国卫生部已制定出管理办法,规定每周期移植胚胎总数不得超过3个,其中35岁以内的妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。但目前国际上尚无统一标准来规范胚胎移植数目。


2.探索可靠的预测胚胎种植潜能的新方法和发展供卵试管婴儿新技术


很多做供卵试管婴儿的都会实施胚胎移植前诊断技术,即在胚胎8细胞期进行活检,采用荧光原位杂交技术优选胚胎,或者通过应用原核评分系统、胚胎质量及形态评分系统、胚胎透明带厚度变量(ZPTV)等方法预测移植胚胎的妊娠结局,这些都为选择优质胚胎减少移植胚胎数提供了技术支持。另外,改善供卵医院的培养条件,使用序贯培养液,可将供卵试管婴儿手术后形成的胚胎培养时间由3天延长至5天,将胚胎培养至囊胚期再移植,由于囊胚期胚胎超越了人类胚胎存在的2~8细胞期的细胞发育阻滞现象,移植胚胎的种植率高,可减少胚胎移植数量。 


Milki等研究指出,移植2个囊胚与移植3个囊胚的妊娠率是相同的,但减少了多胎的风险。Langley等研究结果提示:囊胚培养后供卵试管婴儿的成功率达54%,而之前仅仅是0%,尤其对于胚胎分裂慢、配子数目少、预后差的病人有良好的效果。


目前的观点均与之类似,认为囊胚培养和移植有助于降低供卵试管婴儿的多胎妊娠率。


3.冷冻储存胚胎


在供卵试管婴儿的促排卵药物刺激下,对捐卵者的一次取卵可获得多个卵子,体外受精成功可获得多个早期胚胎。如多余的胚胎发育良好,可以冷冻储存。冷冻储存胚胎使不孕夫妻无须一次植入大量胚胎,因本次未获妊娠,可等待以后再适时移植冻存的胚胎,这样既限制胚胎移植数,又可以提高每个取卵周期的累积妊娠率,同时减少多胎率。


Wang JX等报道:在1438对夫妇的3570个非供卵试管婴儿移植周期中,植入率达9.1%,妊娠率达15.7%,多胎率达17.4%,虽然非供卵试管婴儿的妊娠率不高,但多胎妊娠明显减少。也有研究显示冷冻保存胚胎大约会使胚胎获得妊娠的发育潜能下降30%,而卵裂球的存活和解冻后有丝分裂的恢复被认为是冻融胚胎有植入潜能的标记,供卵试管婴儿的周期中应用严格的冷冻胚胎和移植解冻胚胎的标准可以增加成功率,但也会损失一些妊娠的潜能,故需寻找使多胎妊娠发生率最小化的同时,确保最大的成功妊娠率的平衡点。由于目前胚胎冻融技术成功率普遍不高,也影响了该技术更好的发挥作用。


4.选择性单胚胎移植


目前大部分供卵试管医院移植标准仍为移植至少两个形态正常的胚胎,但双胎妊娠的母儿并发症和死亡率仍较高,为了减少供卵试管婴儿中双胎妊娠的发生,有学者提出进行选择性单胚胎移植来解决这个问题。Tiitinen等认为选择性单胚胎移植可降低多胎妊娠率并获得可接受的妊娠率,但选择性单胚胎移植的发展仍要依赖于冻存胚胎技术的进步。Strandell等研究了1441例进行IVF/CSI的妇女,发现对病人进行选择性单胚胎移植后多胎妊娠率从26%下降至13%的同时,总妊娠率也从29%降至25%,但尚可通过再次移植冻存胚胎而提高其累积成功率。研究者同时认为成功率与孕妇的年龄成负相关,与移植胚胎的质量成正相关。


对于年龄大、胚胎质量不良、有妊娠失败史、吸烟史者不宜采用此术。还有研究显示,对于身材矮小者,做供卵试管婴儿移植后一旦发生多胎妊娠,都是非常不好的状况,所以一般建议做供卵试管婴儿不要移植两个以上的胚胎,最好是选择性单胚胎移植5。其他近年来,有研究认为亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因型与形成健康胚胎的潜能有关,在那些可能妊娠的妇女中,多胚胎移植后的高叶酸状态可以增加双胎妊娠的几率,所以建议控制叶酸的摄入量以减少供卵试管婴儿双胎妊娠率。


此外,供卵医院的专业人员应将供卵试管婴儿多胎妊娠对母婴双方危害的知识传授给待移植的客户本身、或代妈,以获得她们的理解和配合,为处理供卵试管婴儿中出现多胎妊娠提供有利条件。


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